薬剤師の気ままブログ

精神科門前の管理薬剤師。主に勉強したことの備忘録(薬や病気)、たまに趣味などについてゆるめに書いていきます。

精神科領域の医師国家試験を解いて典型症例を学ぶ②

パート2です。

 

パート1はここです。

sigh56.hatenablog.com

 

 

110I52

62歳の男性。発熱を主訴に来院した。統合失調症のため30歳ころから精神科病院に入退院を繰り返し、ハロペリドール、ゾテピン及びニトラゼパムを服用している。昨日から40℃の発熱と高度の発汗があり心配した家族に付き添われて受診した。家族によれば普段より反応が鈍いという。持参した昨年の健康診断の結果でクレアチニンは0.7mg/dLであった。

来院時、意識レベルはJCSⅡ-10。身長168cm、体重61kg。体温39.0℃。脈拍112/分、整。血圧150/82mmHg。咽頭粘膜に発赤はなく、胸部に異常を認めない。腸雑音は低下している。筋強剛が強くみられる。

尿所見:蛋白1+、潜血2+、沈渣に赤血球1~4個/1視野。血液所見:赤血球304万、Hb 9.5g/dL、Ht 27%、白血球8,800、血小板13万。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST 225IU/L、ALT 129IU/L、LD 848IU/L(基準176~353)、CK 35,000IU/L(基準30~140)、尿素窒素53mg/dL、クレアチニン2.5mg/dL、Na 135mEq/L、K 5.3mEq/L、Cl 106mEq/L。

適切な対応はどれか。

a. 免疫グロブリン製剤投与

b. ステロイドパルス療法

c. 抗精神病薬の継続

d. 赤血球輸血

e. 大量輸液

 

→JCSは病院ではよく使いますが、薬局ではあまり馴染みがないのでこの機会に勉強してみます。

JCSはJapan Coma Scaleの略で、意識障害のレベルを表します。0、Ⅰ-1~Ⅲ-300の10段階に分けられ、数字が大きくなると障害の程度が高くなります。今回はⅡ-10なので、「刺激で覚醒するが、刺激をやめると眠り込む」+「普通の呼びかけで用意に開眼する」状態です。

統合失調症の既往、抗精神病薬内服、発熱、高度の発汗、意識障害、頻脈、血圧上昇、筋強剛、肝機能障害、腎機能障害、高カリウム、CK高度上昇

抗精神病薬の内服と発熱、発汗、意識障害、筋強剛から悪性症候群と判断できます。

ちょっと横紋筋融解症とも迷いましたが、横紋筋融解症では意識障害や筋強剛は一般的ではありませんでしたね。なんとなく両者似ているのは、悪性症候群に伴い横紋筋融解も生じているからですね。

1の文献では悪性症候群の臨床症状として、精神神経用剤服用下の急性の発熱、意識障害錐体外路症状(筋強剛、振戦、ジストニア、構音障害、嚥下障害、流涎など)、自律神経症状(発汗、頻脈・動悸、血圧の変動、尿閉など)、ミオクローヌス、呼吸不全、重症例での骨格筋組織融解に伴う血中、尿中ミオグロビン高値・腎障害・急性腎不全、代謝性アシドーシス、DICが挙げられています。治療は筋弛緩薬のダントロレンと体液・電解質の補正など。正解はeとなります。

 

 

110I68

18歳の女子。繰り返す授業中の居眠りを主訴に来院した。17歳ころから夜間十分に眠っても日中に強い眠気を感じるようになり、次第に日中の居眠りが増えてきた。半年前から寝つく際に意識はあるのに力が入らず体を動かすことができないという体験が出現するようになった。日中に大笑いすると膝の力が突然に抜けることがある。診察時、意識は清明で神経学的所見に異常を認めない。

この疾患について正しいのはどれか。

a 肥満者に多い。

b 入眠時幻覚が出現する。

c カタレプシーが出現する。

d 精神的なストレスにより生じる。

e 夜間の睡眠時間延長で症状は改善する。

 

→夜間睡眠が十分であるにも関わらず日中の耐え難い眠気があり、睡眠麻痺、情動脱力発作がみられることからナルコレプシーが疑われます。

aは睡眠時無呼吸症候群、dはうつ病?、eは行動誘発性睡眠不足症候群(慢性の睡眠不足)との引っかけでしょうか。

cはカタレプシーとカタプレキシーの引っかけ。カタレプシーは一定の姿勢で固まってしまうもの。カタプレキシーは情動脱力発作のこと。

正解はbです。ナルコレプシーでは入眠時にREM睡眠が出現し、それによる症状。

ナルコレプシーの治療には日中の覚醒にモダフィニルやペモリン、REM睡眠関連症状にはREM睡眠抑制作用のあるクロミプラミンなどが用いられます。

 

 

110I69

50歳の女性。ぼーっとした様子になったことを心配した家族に連れられて来院した。もともと明るい性格で、家事やパートタイムの仕事を活発にこなしていたが、1か月前に長男が大学受験に失敗した頃から「ゆううつだ、元気が出ない」と訴え始めた。家族によると、2週前に自宅近くの診療所を受診し抗うつ薬睡眠薬とを処方されたが改善せず、数日前からぼーっとした様子になったという。家事の手際が普段よりはるかに悪く、時間がかかっている。5年前に人間ドックで慢性甲状腺炎を指摘されていた。診察時、抑うつ気分、意欲の低下および注意機能の低下がみられた。頭部MRIで異常を認めない。脳波検査では基礎波として広汎な8〜9Hzのα波がみられた。

この患者にみられる精神障害として最も考えられるのはどれか。

気分障害

適応障害

解離性障害

d 症状性精神障害

e Alzheimer型認知症

 

うつ病適応障害のような様相を呈していますが、慢性甲状腺炎のキーワードから正解のd症状性精神障害へと繋げたいのだと思います。

甲状腺機能低下でもうつ状態が生じます。実際の精神科外来でもTSH、T3、T4の測定はよく行われています。

問題文では抗うつ薬の投与が2週間行われており無効とのことですが、初診から充分量の抗うつ薬の投与はされないでしょうし、無効の判断は早計に思われます。まあどちらにせよ内科への受診が適切でしょうか。

 

 

111D39

22歳の男性。まとまらない言動を主訴に家族に連れられて来院した。2か月前に大学卒業後就職して普通に働いていたが、1か月前から突然、言動がまとまらなくなった。「何か大変なことが起こりそうな不気味な感じがあり、不安で落ち着かない」「命令する声が聴こえ、誰かに操られている」などと言うようになり自宅で療養していた。診察には素直に応じるが「自分は病気ではない」と言う。身体所見に異常を認めない。

まず導入すべきなのはどれか。

a 心理教育

b 行動療法

c 芸術療法

催眠療法

自律訓練法

 

→連合弛緩、妄想体験、幻聴、作為体験があり統合失調症圏の疾患が疑われます。抗精神病薬の投与が必要ですが選択肢にありません。病識が欠如しているためまずは心理教育でしょうか。いきなり薬を出してもたぶん飲んでくれないですね。

 

 

111D43

5歳の男児。幼稚園で他の児と遊べないことを主訴に両親に連れられて来院した。運動や言語の発達に問題はないが、視線が合いにくく呼びかけにも反応が乏しい。電車の図鑑に熱中しており、多くの車名を覚えている。幼稚園では1人でいることが多い。診察室では会話はできるが落ち着いて座っていることはできず、自分が興味のあることを一方的に話す。身体所見に異常を認めない。

この患児について正しいのはどれか。

 

精神遅滞が併存する。

統合失調症へ移行する。

c 身辺の自立は良好である。

d 社会性の発達は良好である。

e チック障害が併存することは少ない。

 

→コミュニケーションの障害、強いこだわり、多動。ASDが疑われます。正解は消去法でcというところでしょうか。

 

 

111D54

22歳の男性。恐怖感を主訴に来院した。中学3年生の11月、高校受験でストレスを感じていた。そのころ友人と一緒に食事をした際、喉が詰まったような感じで飲み込みにくくなった。その後も友人との食事の際、同じような状態が続き、外食をすると全く食事が喉を通らなくなった。さらに見られているような気がして手が震えるようになった。家では普通に食事ができる。このため、大学入学後は友人と遊ぶことがほとんどない。今回就職を控え、仕事に支障が出るのではないかと考え受診した。診察時、質問に対して的確に回答し、陰うつなところはみられない。「自分でも気にすることはないと分かっているのに、何でこんなに緊張して食事ができないのか分からない」と述べる。神経学的所見を含めて身体所見に異常を認めない。

治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。

抗不安薬

気分安定薬

c 抗Parkinson病薬

d 非定型抗精神病薬

選択的セロトニン再取り込み阻害薬SSRI

 

→食事ができないのは友人との外食時のみであり、他人に見られているようで手が震える、という対人時のみでの症状がみられることから社会不安障害が疑われます。不安障害にはSSRI抗不安薬が有効です。

 

 

参考文献

  1. 重篤副作用疾患別対応マニュアル 悪性症候群